С января 2019 года страховые представители осуществляют контроль качества медицинской помощи

Контролируется медпомощь, предоставляемая пациентам со злокачественными новообразованиями. Новый функционал представителей страховых медицинских организаций (СМО) был введен в рамках реализации федерального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями», нацпроекта «Здравоохранение».

В новые функции страховых медицинских организаций будут входить:

Контроль доступности и качества медицинской помощи, предоставленной пациентам с подозрением на онкологическое заболевание и/или с установленным диагнозом онкологического заболевания, а также отбор таких случаев для проведения экспертиз качества медицинской помощи (в том числе с применением мультидисциплинарного подхода), медико-экономических экспертиз:

• Контроль своевременности оказания медицинской помощи с момента подозрения и диагностики злокачественного новообразования до момента предоставления специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, а также при проведении диспансерного наблюдения и в случаях обострения онкологического заболевания.
• Контроль соответствия стадии онкологического заболевания выбранному медицинской организацией методу лечения.
• Контроль степени достижения запланированного результата при проведении химиотерапии.
• Информационное сопровождение застрахованных лиц с онкологическими заболеваниями.

Страховыми медицинскими организациями формируется персонифицированная «История обращений пациента за медицинской помощью» в случае подозрения на злокачественное новообразование или с установленным онкологическим заболеванием. В автоматизированном режиме осуществляется выборка страховых случаев для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставленной медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. По его результатам страховой представитель III уровня будет организовывать и / или проводить медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи, в том числе с использованием мультидисциплинарного подхода.

Помимо этого, страховые представители II уровня будут заниматься индивидуальным информационным сопровождением пациентов с онкологическими заболеваниями.

Главными целями нововведений являются:

• Контроль качества, доступности (в том числе своевременности) медицинской помощи.
• Управление качеством медицинской помощи, предоставляемой пациентам при подозрении на злокачественное новообразование или с установленным онкологическим заболеванием.

Об институте страховых представителей:

Страховые представители – сотрудники страховых медицинских организаций, работающих в системе обязательного медицинского страхования (ОМС). Основными задачами страховых представителей являются повышение уровня информированности застрахованных граждан о возможностях системы ОМС, обеспечение защиты прав и законных интересов граждан на доступную и качественную медицинскую помощь, информационное сопровождение граждан на всех этапах получения ими медицинской помощи.
Институт страховых представителей – федеральный проект, реализуемый страховыми медицинскими организациями при поддержке ФОМС и Минздрава России с 2016 года – тогда начали работу страховые представители I уровня. Начиная с 2017 года были введены страховые представители II уровня, а в 2018 году – страховые представители III уровня.

Страховые представители III уровня – это высококвалифицированные специалисты с высшим медицинским образованием и опытом работы в практическом здравоохранении не менее 5-10 лет. К их задачам относятся:

• Взаимодействие с медицинской организацией по результатам проведенных экспертиз: фактам несоблюдения профиля, нарушения сроков плановых госпитализаций, отдельных диагностических и лечебных мероприятий и иных нарушений.
• Выборка случаев оказания медицинской помощи для проведения плановых тематических экспертиз, в том числе при вероятных признаках нарушений маршрутизации пациентов.
• Проведение экспертизы качества медицинской помощи или медико-экономической экспертизы в рамках рассмотрения обращений застрахованных лиц.

Страховые представители II уровня были введены в январе 2017 года. Они работают с конкретными обращениями застрахованных лиц, принимают меры по восстановлению их законных прав при обращении за медицинской помощью. К их задачам относятся:

• Участие в разрешении спорных ситуаций, возникающих между застрахованным лицом и медицинской организацией при оказании медицинской помощи, с целью принятия мер, направленных на соблюдение и восстановление прав застрахованных.
• Консультирование по вопросам получения различных видов медицинской помощи, в том числе специализированной высококвалифицированной помощи.
• Информирование о профилактических мероприятиях, учет и контроль их прохождения.
• Контроль организации плановых госпитализаций.
• Контроль прохождения диспансеризации.
• Индивидуальное сопровождение застрахованных лиц с хроническими неинфекционными заболеваниями, лиц, поставленных на диспансерное наблюдение после оказания медицинской помощи стационарно с онкологическими заболеваниями.
• Информирование застрахованных лиц о необходимости своевременного прохождения диспансерных осмотров.
• Обеспечение взаимодействия страховых представителей всех уровней между собой.

Страховые представители I уровня, представленные сотрудниками контакт-центров страховых медицинских организаций, начали работу в июле 2016 года. Основная задача этих специалистов – предоставление по устным обращениям граждан информации справочного характера по вопросам ОМС. К их задачам относятся:

• Консультирование граждан об их правах и возможностях в системе ОМС.
• Информирование о необходимости прохождения диспансеризации, диспансерного наблюдения и профилактических осмотров.
• Проведение опросов, в том числе о качестве предоставления услуг медицинскими организациями.

В случае возникновения вопросов, связанных с оказанием услуг в медицинской организации, обратитесь, пожалуйста, в администрацию медицинской организации или к страховому представителю страховой медицинской организации, выдавшей вам полис ОМС. Особенно важно своевременно получить консультацию и помощь страхового представителя в ситуациях, когда вы сомневаетесь в качестве оказываемой медицинской помощи; в ситуации, связанной с долгим ожиданием получения медицинской помощи; в случае предложения оплатить медицинские услуги, которые должны предоставляться бесплатно, и др.

Всероссийский союз страховщиков (ВСС) – единый союз профессиональных участников страхового рынка на федеральном уровне. ВСС призван координировать деятельность своих членов, представлять и защищать их общие интересы в отношениях с российскими и зарубежными организациями и органами власти. В состав объединения входят 193 страховые организации, включая ведущие СМО, среди которых ООО «АльфаСтрахование-ОМС», ООО «Арсенал МС», ООО ВТБ МС, ООО «СК «Ингосстрах-М», ООО «Капитал МС», ООО МСК «Медика-Восток», ООО «СМК РЕСО-Мед», АО «СК «СОГАЗ-Мед» и др.

57

Последние статьи

17 июля
14 июля
12 июля
07 июля
04 июля
03 июля
02 июля
28 июня
25 июня
24 июня
22 июня

Архив Рынки

Пн Вт Ср Чт Пт Сб Вс
29 30 1 2 3 4 5
6 7 8 9 10 11 12
13 14 15 16 17 18 19
20 21 22 23 24 25 26
27 28 29 30 31 1 2